学生姓名

出生

年月

年级

家庭基本情况

帮教教师姓名

帮教起始时间

单亲

离异

（随父、母）

其他

父亲

工作单位

母亲

工作单位

户籍地址

居住地址

在校、家基本表现

在校、家基本表现

在校、家基本表现