（外省市城镇户口和农业户口填写）

兹有借读人            自200   年  月起在徐汇区借读初中。监护人经慎重考虑，同意遵守在徐汇区借（就）读的以下规定：

1、保证负责该借读人在校求学期间的食宿和管理，配合并支持学校的各项教育教学工作。

2、借读人在徐汇区借读期间使用的是上海教材，与借读人户籍所在地的教材不一致，可能对今后回户口所在地就读或升学产生影响，家长及监护人不会以此为由，提出在沪报考高中阶段学校的要求。借读人在初中毕业后回户籍所在地报考高中阶段学校。

3、借读人在借读期间会遵守上海市中小学学籍管理的有关规定和学校的规章制度。

特此承诺！                                     

     承诺人：        （ 监护人 ） 

                                  年       月      日